廖红霞医生的科普号

廖红霞 主任医师 天津市天津医院妇产科 时光任冉，今天是我选择子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤术后的第十一个月了，回顾下其间的历程，术后的效果还是比较满意的。 术后的第1个月内，我出现了阴道持续少量褐色分泌物，淋漓不尽，共两周时间、右下肢腹股沟穿刺部位周围的血肿，和术后持续两周的吸收热—低热，体温为37.3---37.8摄氏度。我知道这是肌瘤在缺血坏死和子宫内膜缺血脱落导致的。为了避免感染，我出院后在家静养了两周，之后才适当地增加了活动量。 术后的第3月以后，身体上所有的不适都消除了。月经也恢复了，月经量减少至原来的1/4，达到术前预期的满意疗效，这是我希望得到的最高兴的结果了。抽血化验也不贫血了，经期腹痛的感觉几乎不存在了。术后第4月，我复查了妇科超声，子宫肌瘤的大小也明显缩小了。所以虽然经历了手术的痛苦，也值了！ 术后第6月及以后，我的月经周期由原来的每23天一次延长至约每40天一次。我知道这是我47岁这个年龄，卵巢功能减退的原因导致的，而不是这个手术的影响。近两年来，因为卵巢功能减退导致体内雌激素水平的下降和波动，我前后出现了心悸、手部关节痛、潮热出汗和失眠、尿频等不适，总体上程度还不算很严重，这些都是卵巢功能减退导致的，这个话题以后再和大家细聊吧！ 有的朋友来我的专家门诊诊室里问我，既然子宫动脉栓塞术疗效这么好，为什么不能代替子宫肌瘤剥除术或子宫全切术？我说，子宫动脉栓塞术是通过栓塞供应子宫肌瘤的血管，促肌瘤缺血坏死，短时间内缩小肌瘤体积来达到治疗作用。它的优点是不用开刀，不进入腹腔，减少月经量和痛经的有效率为75%，尤其适用于45岁以上的患者。这个年龄的患者，雌激素水平下降，肌瘤缩小后再次长大的可能性就很小很小了。对于肌瘤最大直径大于7cm或是向宫腔内生长的粘膜下肌瘤的患者，该术式是不适用的。对于年龄小于45岁的年轻患者，她们卵巢功能很好，长期的雌激素作用下，缩小的肌瘤间隔数年后还是会慢慢长大。 这四集的纪实就写到这里了。已经有很多的朋友向我咨询这方面的情况了，感谢大家的持续关注，也希望能帮到更多的朋友，我的专家门诊在天津市天津医院妇产科门诊，时间是每周五全天，欢迎垂询！我也很愿意能静下心来，写这些内容记录下自己的心得，沉淀下过去的岁月，供朋友们借鉴。

2020年12月10日中午12时，我被推入了手术室。术前经过10来分钟的短暂的等待后我的手术开始了。 手术有创伤，也不可避免的会有一些风险。这些我都有心理准备。嗯，比如说疼痛、发热、难治性感染、出血、术中子宫动脉变异、手术困难、术后病情复发等等。我想凭着现代医疗技术手段的高超和术者的丰富的治疗经验，有这些问题就留给大夫去处理吧，我唯一需要考虑的就是疼痛。 术前半个小时，我被肌注了一支度冷丁预防性止痛，这样我多少心里有底了。我的手术是在局麻的情况下进行的，在右边大腿根部做好局麻后在右侧股动脉穿刺插入动脉导管，然后进入到子宫动脉主干找到供给肌瘤病灶的血管，以后用栓塞剂将血管的分支栓住，截断病灶的血管供应，让肌瘤处于缺血和坏死的状态，达到治疗的目的。 手术过程刚开始还是很顺利的，左侧的子宫动脉的分支很快就被栓塞住了，教授把导管插入右侧的子宫动脉的分支，操作起来却很困难，真的是遇到了复杂的血管畸形了！但是我的术者经验非常丰富，他很沉着，经过了多次地尝试以后，果断地选用了更加细的微导管和微导丝，并且成功地将右侧的血管也栓住了。我很感谢我的这位术者，是他沉稳的性格和高超的医术才让这次有困难的手术变得顺利了。 整个手术过程当中，我几乎都没有明显的疼痛的感觉，但是在手术最后，成功地栓塞了两侧的子宫动脉以后，我顿时感到了一阵剧烈的痉挛性的疼痛，这种疼痛完全无法忍受，整个盆腔持续性痉挛、下坠。从手术室推出回到病房以后，我被先后给予了度冷丁、强痛定、泰勒宁等药物加强止痛。但是止痛的效果非常的不理想。右侧大腿根部的穿刺点盖上了厚厚的纱布，用一个大的沙袋加压以后，又绑上了弹性绷带。虽然医生告诉我要平躺和右大腿制动。但是无法忍受的疼痛，让我整个身体都在扭曲。麻醉科的医生推荐用了帕瑞昔布止痛。静脉推注这次药物以后，疼痛终于减轻了，我迷迷糊糊地睡着了。 两个小时以后，我再次被疼痛疼醒了。但是现在的疼痛比当初程度还是要减轻了一些，多少能够忍受一些呢，我可以控制我的身体尽量不要扭动，尽量保持平卧了。突然出现了一阵剧烈的恶心，呕吐。呕吐了大约600毫升的清水，我意识到了，这是止痛药的副作用。一时间，我不敢过频的再次使用止痛药了。 又过去了3个小时，天蒙蒙亮了，我口服了一片泰勒宁。手术当日最难挨的这个夜晚终于过去了。 最无助的时候，很是想念远在他乡求学的儿子和自己的亲妹妹。

本来这不是一个问题，但是因为网上一些论调混淆了视听，给不少患者造成了困扰，有些大夫说“腹腔镜是腹壁微创，肚子里面巨创”、“腹腔镜手术做不干净”。如果说30年前讨论这个问题，也许是有道理，因为那个时候内镜手术刚刚进入中国，会做腹腔镜的医生凤毛麟角的，一般的妇科手术都是通过开腹手术完成的，很多老医生对于新鲜的东西总是抱有质疑的态度，那个时候经常提到的问题是“腹腔镜做得干净吗？”、“腹腔镜手术取标本怎么办？”、“腹腔镜手术肚子上伤口小，但是里面伤口大！”。但是多年过去了以后，因为腹腔镜手术微创和病人快速的恢复，使得腹腔镜手术在妇科领域逐渐得到了普及，越来越多的医生开始学习和掌握腹腔镜手术，妇科良性疾病中，腹腔镜、宫腔镜和阴式手术这些微创的手术方式几乎可以占到了90%以上，病人也开始受益，到了今天，再问医生，腹腔镜好还是开腹好，几乎声音是一致的，凡是可以微创手术的尽可能微创，微创不合适了再考虑开腹。腹腔镜手术的优点有如下：腹部伤口小：一般的腹腔镜手术是在腹壁上做3~4个0.3~1.5cm的切口，医生们通过长长的臂来进行手术操作，相对于开腹手术动辄10多厘米的手术伤口，疤痕小得多；现在腹腔镜手术甚至可以做单孔腹腔镜手术，伤口完全隐藏在肚脐里面，腹壁就看不见伤口了，穿比基尼完全没有问题。疼痛轻：一般腹腔镜手术术后没有必要使用止痛药，疼痛比较轻微，如果用VAS（视觉评分法，用0-10分表示疼痛的级别，0分是不痛，10分是这辈子经历过的难以忍受的疼痛）评分，一般也就是在2-3分的程度，但是开腹手术相对来说，疼痛程度就要重得多了，一般情况下VAS评分要达到8-10分。以前我们常规开腹手术的时候，夜班医生值班最经常需要处理的医嘱就是开止痛针的医嘱，现在腹腔镜手术这些就要少得多了。恢复快：相对于开腹手术，腹腔镜手术我们有不少病人术后当天就下地的，但是开腹手术第2天下地都比较困难；腹腔镜手术一般术后2周就可以恢复工作了，但是开腹手术通常恢复到正常工作的时间要达4~6周。这不是我一家之言，最有价值的结论是来自于大规模的临床研究的结果，我们来看看有几个有意思的结果（以下结果表达的方式比较学术化，这些是大样本随机对照研究之后得到的结果，OR或者RR=1说明没有区别，但是用95%可信区间来标识，若是95%可信区间横跨1说明统计学没有差异，若是均大于1说明是正向影响，均小于1是负性影响）。1.12个随机对照研究769例患者的研究提示，对比腹腔镜和开腹手术治疗卵巢良性肿瘤，腹腔镜手术手术并发症（包括发热、术中损伤）机会更低（OR 0.3, 95%可信区间 CI 0.2 ~ 0.5），术后疼痛更轻（VAS 评分 WMD -2.4, 95%CI可信区间-2.7 to -2.0），术后2天无痛（OR 7.42, 95%CI可信区间4.86 to 11.33），住院时间更短（WMD -2.88, 95% CI -3.1 to -2.7）。2.9个随机对照研究808例病人，对比腹腔镜和开腹手术剔除子宫肌瘤上，腹腔镜手术疼痛更轻（术后6小时VAS差异：MD -2.40, 95% CI -2.88 to -1.92；术后2天差异MD -1.90, 95% CI -2.80 to -1.00），腹腔镜手术发热的比例较开腹低50%（OR 0.44, 95% CI 0.26 to 0.77, I2 = 0%）。3.腹腔镜手术和开腹手术比较在胆囊切除术上，腹腔镜手术发生伤口感染的机会更低（RR相对风险： 0.21; 95%CI可信区间, 0.07-0.65)），切口疝发生的机会更低（RR相对风险：0.11， 95% CI, 0.03-0.35）。4.8个研究3644例对比腹腔镜和开腹手术在治疗子宫内膜癌方面，两者在疾病生存率和复发率上没有差别（总体生存率 HR = 1.14, 95%CI可信区间: 0.62 - 2.10，复发率 HR = 1.13, 95% CI: 0.90 - 1.42），术中并发症的情况相当，腹腔镜组失血更少（平均失血量106.82 mL, 95% CI: -141.59 to -72.06），术后不良反应腹腔镜组发生率更低（RR = 0.58, 95% CI: 0.37 to 0.91）。上述文字是给医生和研究者来看的，换一句通俗的话给大家解释就是腹腔镜手术在方方面面优于开腹手术。腹腔镜手术是否就没有什么缺点呢？有，主要的缺点是在于对医生的技术要求比较高，开腹手术都是医生手直接拿着钳子、剪刀去做操作，看见出血的地方可以用手拿着纱布去压，通过手指的触觉可以感知器官里面的病灶，那么相对来说，腹腔镜手术没有开腹手术这些优点。拿着30~40cm长的钳子，从一个小孔伸到肚子里面去操作，那么相对来说操作的难度会大幅度提高，尤其是缝合类的操作，医生必须要经过大量的训练才能完成缝合类的操作，达到和开腹手术相当的程度，但是技术是可以学习的，只要你有心有意愿，通过一段时间的训练就可以掌握这些腹腔镜有难度操作的操作技术。一般来说，只有有腹腔镜5年左右经验的医生，腹腔镜下缝合操作应该都不是什么特别大的问题了，在有经验的术者那，腹腔镜手术的缝合完全可以达到和开腹手术相当的效果。同样，我们拿数据说话的话，目前的随机对照研究并没有发现腹腔镜子宫肌瘤的手术比开腹手术更差。当然，我个人觉得是和术者的经验非常有关系，若是初学者，缝合往往比较困难，若是缝合修补不好，术后出现问题的机会就相对多些。腹腔镜手术缺乏开腹手术的触觉，这个不太好克服，譬如做子宫肌瘤剔除的手术，腹腔镜手术下就有可能会把小的肌瘤遗留在子宫里面，术前若是有仔细的操作或者核磁共振检查，术中必要的时候辅助阴道超声指示肌瘤，会有帮助减少遗漏的机会，但是相对于开腹手术的创伤，腹腔镜微创的优点大大盖过开腹手术的疼痛，而且即便是开腹手术剥离子宫肌瘤很干净的情况下，仍然有5年30%的复发几率，所以若是这样考虑，开腹手术的优势就不明显了。腹腔镜手术要从一个小孔中取出比较大的标本是需要技术的，通常我们采用的一个机器粉碎器，将切下来的组织标本切成一小块一小块以后再从肚子上的切口取出，这里面有一个潜在的风险，就是若是术前没发现是恶性的，术后发现是恶性的，那么使用粉碎器以后小片的组织碎片会残留在身体里面造成种植转移，这个是不利的方面，但是若是术前发现就是恶性的疾病，大概是不会采用腹腔镜手术（现在对于子宫内膜癌、宫颈癌和早期卵巢癌，也是可以做腹腔镜手术的，但是对于需要粉碎取出肿瘤腹腔镜手术就不合适，子宫内膜癌、宫颈癌都是把子宫完整切除下来以后从阴道内把子宫取出的，所以恶性肿瘤标本污染的机会就会比较小。）术前良性，术后发现是恶性，这样的机会并不太大，尤其是子宫肌瘤，我们从发病率来说，每6000个子宫肌瘤的病人才会遭遇到1例子宫肉瘤，对于要手术的病人，大概500例子宫肌瘤病人中才有1个是肉瘤，那么我们要预防这样的肉瘤播散的机会，要让499例病人都跟着去做开腹手术，显然是不合理的。当然若是子宫肌瘤数量太多，缝合时间过长，需要考虑放弃腹腔镜做开腹手术。一个技术是否有生命力，绝对不是以医生的技术难度作为标准的，一个可以学习提高技术就可以让患者受益的技术就是有前途的技术，医生们就应该努力去学习和掌握，就譬如单孔腹腔镜了，疤痕完全可以隐藏起来，肚子上完全没有疤痕，因为美观深受女性患者的喜爱，但是对于医生来说，技术上会面临比普通腹腔镜手术更大的挑战，我想医生并不能因为技术难度的增加就去排斥它，只要对病人有利的我们都可以努力学习去做。那些仍然抱着开腹手术好过腹腔镜手术的医生如果不思进取将会被时代淘汰。参考文献：Reoch J1,Mottillo S,Shimony A, et al. Safetyof laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematicreviewand meta-analysis. Arch Surg.2011 Nov;146(11):1314-22. doi: 10.1001/archsurg.2011.270.Bhave Chittawar P1, Franik S, Pouwer AW, Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 21;(10):CD004638. doi: 10.1002/14651858.CD004638.pub3.Medeiros LR, Stein AT, Fachel J, Garry R, Furness S.Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumor: a systematic review and meta-analysis.Int J Gynecol Cancer. 2008 May-Jun;18(3):387-99. Epub 2007 Aug 10. Review.Lídia RF Medeiros, Daniela D Rosa, Mary C Bozzetti et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. The Cochrane Library.Galaal K1, Bryant A, Fisher AD, Al-Khaduri M, Kew F, Lopes AD. Laparoscopyversuslaparotomyfor the management of early stageendometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD006655. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub2.~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~微信回复“04”查看历史文章；回复“02”查看门诊预约信息妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人龚晓明医师，医学博士原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生微信公众账号：龚晓明医生新浪微博：@龚晓明医生2016.7.12 于北京2016.8.3 于北京→海口 2016.8.26 于北京

宫腔镜检查及定位活检技术的最大优势是发现早期的局限的子宫内膜癌。 宫腔镜下早期子宫内膜癌的图像。 如果有异常子宫出血，一定要首先选择宫腔镜检查。可以发现1毫米的癌灶。并定位活检。子宫峡部受累也不会被漏掉。还有罕见的子宫颈管癌，也会在宫腔镜下识别。 早期宫腔镜下子宫内膜癌组织电切术，目前只适用于早期，高分化子宫内膜样腺癌，局限，年轻，有生育要求的某些病人。

面对HPV感染我们该怎么办1.如何面对HPV感染一直以来女性对于子宫颈癌心里存在着相当大的恐惧。其实，子宫颈癌并不可怕，它是目前所有癌症当中，唯一可以能有效预防、早期及时发现、并且能早期治疗的癌症。对宫颈癌存有恐惧感的女性，多数是源于对宫颈癌相关知识方面的认识不足。女性患宫颈癌是子宫颈被人乳头状瘤病毒（HPV）感染所致。虽然宫颈癌和HPV之间存在着相关联系，但不是所有感染了HPV的女性都会患宫颈癌。 在日常生活中，凡是有性生活的女性，都有可能通过性接触，将HPV带到她们的生殖道内。60％～70％的女性，在其一生中都感染过HPV，但这种感染通常是一过性的。即在1年－2年时间病毒就会自然消失。大多数女性体内的免疫系统可以把进入体内的HPV消灭掉，只有少数免疫机能比较弱的女性，无法消灭进入体内的HPV，造成HPV持续感染，但这个过程大约需要8～12年时间，才可能发展成为子宫颈癌。 临床上发现的子宫颈癌患者，差不多都是30岁以上的妇女。所以，有性生活的女性可以在30岁以后开始进行HPV-DNA检查。检查结果为阴性的，说明没有被 HPV感染，因而在很长一段时间内都不会有患子宫颈癌的危险。因此，可以隔3年再作此项检查。检查结果为阳性的，也不一定就会发展成子宫颈癌，因为体内的免疫系统有可能将病毒消灭掉。只是有发展成子宫颈癌的可能，所以，首先应该再作一个子宫颈涂片检查如巴氏涂片或TCT，看目前有没有已经异常的子宫颈细胞。如果没有，应每年复查这两项检查。一旦发现异常马上进行治疗，这样就可以将子宫颈癌消灭在萌芽状态。因此，就女性而言，HPV的感染具有较强的广泛性和自限性。即使感染了HPV也没有什么可害怕的，通常人体自身都能够将其逐步清除，免疫力稍查的女性只需要每年定期做妇检防癌筛查，就能够完全避免宫颈癌的发生。 HPV没有专门的药物治疗，事实上，并没有针对病毒的治疗药物，干扰素等都是改善免疫不是直接对应病毒的。子宫颈等分泌或脱落物中找到HPV的情况下大多数人在一或两年内自愈。2. HPV感染检测方法大量的流行病学资料表明,高危型HPV感染是宫颈癌及其癌前病变发病的必要条件。HPV－DNA检测是直接针对病因的检查, 可从感染到癌变的全过程均可检出，更具时间提示性，能够将已经患宫颈癌或癌前病变的妇女以及存在潜在发病风险的妇女筛选出来。如果你想了解自已有无患宫颈的风险可以采用以下方法检测。目前对HPV的检测方法主要有以下几种：① 杂交捕获法（HC-II法）美国Digene 公司的杂交捕获法方法,但利用此方法研发的试剂盒，分为高危型检测试剂盒与低危型检测试剂盒，病人如果需要对高危型、低危型同时进行检测，则需要花费双倍费用，而且DIGENE 检测试剂盒只能笼统的将病人分为高危型感染或低危型感染，不能分型，同时DIGENE HPV 检测仪器价格也非常昂贵，使得HPV检测费用超出了国内患者的经济承受能力，不利于宫颈癌的防治。②PCR 检测法与传统的细胞抹片检查相比，PCR检测灵敏度高，可检测极微量的HPV DNA。但由于涉及到多次扩增，容易有交叉污染，以至假阳性率偏高导致医病纠纷。3.HPV感染龄分布HPV感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。许多研究发现性活跃的年轻妇女HPV感染率最高，高峰年龄在18-28岁，随着年龄的增长而明显下降。大多数HPV感染可在短期内消失，机体通过自身免疫系统使病毒逐渐清除，尤其是低危型别HPV更容易被机体清除，大约持续18个月左右，因而低危型别HPV感染的阳性率呈下降趋势。但对于高危型别HPV感染，许多研究报道其感染的高峰年龄是20-30岁，此阶段感染为暂时性，感染率较高，可达到25-30%，此后，感染率逐渐下降，35岁后5-10%为高危HPV持续感染状态。4.HPV感染高危人群HPV感染并容易发生宫颈癌前病变的高危人群主要集中在以下人群1、有多个性伴侣或性交频繁者;2、初次性交年龄低的女性3、其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣的女性4、现在或以往有单纯疱疹病毒感染的女性5、艾滋病病毒感染的女性6、患有其他性传播疾病，尤其是多种性传播疾病混合存在的女性;7、正接受免疫抑制剂治疗的女性8、吸烟的女性5.HPV感染与宫颈癌前病变所谓的癌前病变就是指癌症发生前该部位发生的病变而由此引发癌症的病变。宫颈癌前病变即宫颈不典型增生。宫颈癌的发生和发展有一个渐进的演变过程，时间可以从数年到数十年，一般认为这个演变过程经过这样几个阶段：增生、不典型增生、原位癌、早期浸润、浸润癌。 宫颈癌的癌前病变（ CIN ）包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌，这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变，统称为 ClN 。反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者较为广泛采用。CIN Ⅰ 级（轻度非典型增生）：异型细胞局限于上皮层的下 1/3 区CIN Ⅱ 级 ( 中度非典型增生 ) ：异型细胞占上皮层的 1/2~2/3 ，异型性较 Ⅰ 级明显CIN Ⅲ 级（重度非典型增生及原位癌）：6.HPV型别与宫颈癌生殖道感染HPV最常见的型别即16,18,6,11型。HPV6和11型经常感染外阴、肛门、阴道等部位，属于低危型别，湿疣或宫颈上皮内低度病变妇女中多常见，与宫颈浸润癌无明显关联；而16和18型则属于高危型别。来自世界各国的宫颈癌组织标本的研究发现，HPV16和18型感染率最高，在检出的所有型别中，HPV16占50%，HPV18占14%，HPV45占8%，HPV31占5%，其它型别的HPV占23%。HPV的型别与宫颈癌的病理类型有关，在宫颈鳞状上皮细胞癌中HPV16占主要地位（51%的鳞状上皮细胞癌标本），而在宫颈腺状上皮细胞癌（56%腺状上皮细胞癌标本）和宫颈腺鳞细胞癌（39%腺鳞细胞癌标本）中HPV18占主要地位。HPV16、18型感染很普遍，没有明显的地区差异，有些HPV型别有地理位置的差异。我国HPV感染型别中52和58型检出率较高。在台湾进行的一项研究也表明，52和58型较常见。HPV45型在非洲西部宫颈癌组织中很常见，而HPV39和59型仅在美洲的中部和南部宫颈癌组织中出现。总之：感染HPV既要重视又不要怕。因为毕竟患子宫颈癌的是极少数。如果你是一位持续感染HPV的女姓，记住每年检查HPV和防癌涂片，必要时可做阴道镜检查。预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌

宫颈癌的预防，主要靠筛查。根本上讲，癌症是无法彻底预防的，宫颈癌也是。目前对宫颈癌的预防，从源头上只有HPV疫苗。疫苗对宫颈癌的预防效果，在很长一段时间内还不能得到充分体现。对于当下，我们大多数人而言，我们所能做的，并不是阻止人得癌症，而是通过监视，让癌症在我们眼皮底下发生，不要等它偷偷地长大。本文全干货，无鸡汤，不解释。筛查项目四阶梯第一阶梯：宫颈细胞学宫颈细胞学检查是宫颈癌筛查的核心。第二阶梯：HPV筛查虽然HPV高危型被证明和宫颈癌发病有因果关联，但是它只是必要条件，不是充分条件。因为感染高危型HPV而进展为宫颈癌的人，仍然是少数人，这和乙肝病毒诱发肝癌是同样的道理。如果以HPV检测作为宫颈癌筛查的第一阶梯，那么会有无数人被过度诊断，过度治疗。因此，HPV检测目前只认为作为细胞学检查结论不确切的时候的补充手段比较有意义。第三阶梯：阴道镜下宫颈活检（或+宫颈管搔刮）如果发现有异常，接下来就需要通过活检来进一步证实。活检只是为了进一步明确诊断，请注意“进一步”三个字，不是说做了活检，诊断就一定明确了。宫颈管搔刮可以认为是阴道镜活检的补充，主要意义在于对考虑腺癌，或者怀疑宫颈管病变者可预防漏筛。第四阶梯：宫颈锥切术（LEEP锥切、冷刀锥切）宫颈锥切才是宫颈癌筛查的终点。做到宫颈锥切这一步，对癌前病变诊断才算完全明确了。（注：宫颈细胞学检查、宫颈HPV检查、阴道镜检查，都是要窥开阴道才能做的。很多人搞不清楚，以为是查血，还有的人把这个和阴道彩超混淆。这是两码事。） 宫颈细胞学检查，宫颈涂片、TCT、LCT有什么区别？选哪个更好？宫颈涂片：又叫巴氏涂片，是最早的宫颈癌筛查手段，方法简单，价格低廉，缺点是，能取到的脱落细胞数量有限，检出率低（老百姓喜欢说的准确性，实际这里应该叫检出率）。TCT：宫颈液基细胞学，是用刷子从宫颈上刷更多细胞，经过处理后制片在显微镜下观察，这就能取到更多的细胞，漏掉的可能性更低。LCT：其实就是TCT的升级版，通过细胞沉降、分层，浓集更多的有效细胞，进一步提高诊断效率。所以可以看出，LCT和TCT要比传统的巴氏涂片更高档，应该说准确性会更高。不过很遗憾的是，目前并有数据证实，高档的检查手段能明显降低人群总体上因宫颈癌病死的人数。所以我认为，用那种方法并不重要，有条件用好的就用好的，没条件用好的巴氏涂片也行；更关键的还是合理的筛查时间间隔。简单点说，就是要记得复查。HPV检查，定量的好还是分型的好？市面上的HPV检查有定量的，和分型检查两种方式，其主要目的都是检查HPV高危型。出定量报告的HPV检查，主要就是HC2检查，它的报告有具体数值，小于1为阴性，大于1为阳性，值越高，说明病毒含量越高。优点在于有具体数值，可以比较，可以了解动态变化。缺点在于，不知道具体是哪个型别的HPV感染。分型检查方法，报告单上只会体现，xx型HPV阳性或者阴性，优点就在于能知道具体是哪种HPV感染，缺点是体现不了感染程度。选哪个？如果一定要选一个，我选能分型的。根据最新的指南建议，对于16型和18型阳性，而细胞学阴性的女性，也主张做阴道镜活检。不过这一点也让很多病人困惑，因为时常会遇到一些很年轻的女性（小于30岁）检查出16、18型阳性的。有关宫颈癌筛查的各类指南中，筛查HPV的年龄，最小的是25岁以后，普遍认为30岁以后再开始筛查是比较合理的。因此，我不建议对小于30岁，尤其是小于25岁的女性进行HPV筛查，太容易引起决策上的困扰。即便是16型、18型感染，对于20多岁的年轻女性，自然清除率也是很高的。对于高危人群（特殊职业的女性，性生活开始比较早的女性），可以放宽到25岁筛查HPV。HC2的筛查的优势在哪里？敏感性高！HC2检查，如果做出来是阴性的，基本上可以认为没有机会得宫颈癌。其能定量的特点，对于评估病毒清除的情况，也是有一定意义的。毕竟病毒的清除不是突然清除的，是需要一定过程的。如果有一个检查，既不会增加花费，又能测分型，又能测浓度，将会是更加完美的。而鉴于从HPV感染，到宫颈上皮内病变，再到宫颈癌，这个过程非常缓慢，无论是分型的检查， 还是定量的检查，实际上都能完全满足临床工作的需要。什么时候做细胞学筛查？21岁以下，不用检查。21~29岁，每3年做一次检查。30~65岁，每3年做一次检查；或者和HPV同时做，可以每5年做一次检查。65岁以上，如果之前检查都正常，以后不用查了。如果以前没查过，那继续查。以上是针对没查出问题的人。宫颈细胞学查出来问题怎么办？1、什么样的结论表示没查出问题？宫颈细胞学表示没有发现“癌”或者“癌前病变”的报告形式包括：·未见上皮内病变及恶性病变·炎性反应性背景·宫颈轻度/中度/重度炎、建议治疗后复查。这几种形式的结论都表示没发现宫颈的癌变或者癌前病变，可以放心睡大觉。“宫颈轻度/中度/重度炎，建议治疗后复查”：这个结论不是诊断宫颈炎的标准，很多人拿着这个结论来找我治疗宫颈炎，然而笔者认为，宫颈炎的诊断应该要更慎重一些。宫颈细胞学的病理学结论中的宫颈炎诊断，是以炎性背景、细菌背景为依据，而临床诊断首先要看症状体征。很多人其实不是宫颈炎，而是阴道炎。所以需不需要治疗，还要参考症状和白带常规。为什么建议治疗后复查：宫颈细胞学检查的目的是要看宫颈脱落细胞，如果炎性背景太重，会影响视野，影响病理医生对宫颈脱落细胞的诊断，极大降低了诊断效率。这才是建议治疗后复查的核心意义。2、细胞学结论为ASC-US：结合高危型HPV检查结果来判断。o如果高危HPV阳性，建议做阴道镜活检o如果高危型HPV阴性，建议半年后复查ASC-US意思是没有临床意义的不典型鳞状细胞。没有临床意义，就意味着可能是正常的。因此，只有同时合并高危HPV感染的时候，才有意义。3、细胞学结论为其他异常，都应该做阴道镜活检。宫颈细胞学报告的结论根据宫颈癌风险从低到高分别为：ASC-US< ASC-H ＜ LISL< HISL < 鳞状细胞癌此外，结论如果有AGC，建议同时做宫颈管搔刮。注释：ASC-H：无法排除高度病变的不典型细胞LSIL：低度鳞状上皮内病变HSIL：高度鳞状上皮内病变AGC：不典型腺细胞什么时候需要做宫颈管搔刮？1.阴道镜检查不满意（想取活检，看图片又不好下手，评估不了整个移行带病变情况。）2.细胞学为AGC（不典型腺细胞）3.CIN2、CIN3做的激光、冷冻等治疗，半年后复查细胞学时建议结合宫颈管搔刮。4.简单点总结，就是怀疑宫颈管可能有问题的各种情况。阴道镜下活检和（或）宫颈管搔刮之后怎么办？1、阴道镜检查+宫颈管搔刮：如果阴道镜检查不满意，应该做宫颈管搔刮。宫颈活检结果和宫颈管搔刮结果共同评估。2、CIN1：半年后复查细胞学+HPV。对于HPV阳性者，建议继续半年复查一次细胞学。如果连续2次细胞学都正常，以后可以常规3年检查一次。如果一直都是CIN1呢？——建议物理治疗,LEEP、激光、冷冻等都可以。治疗后半年复查。3、CIN2或CIN3：建议做冷刀锥切。CIN3无生育要求，要求切除子宫的，在没有其他病理异常或高危因素的情况下可以考虑子宫全切，但是笔者不建议直接这么做，还是建议先做锥切，锥切结果出来确定无浸润癌了再做全切。·不想做冷刀锥切，做LEEP、激光、冷冻可不可以？——如果细胞学结果是ASC-US或者LISL，阴道镜结果满意的话，可以考虑这么做。·还没生育，不想做物理治疗可不可以？——活检结论为CIN2，细胞学结论为ASC-US或者LISL，可以暂时不治疗，建议半年后复查细胞学，但是，有风险。·宫颈CIN2或者3，已经做了激光或者冷冻怕治疗不彻底怎么办？——6个月后复查细胞学和宫颈管搔刮。4、活检结果为AIS（原位腺癌），或者微浸润癌：建议做诊断性锥切。首选冷刀锥切。当然LEEP锥切，如果能保证宽度在5mm以上，也是可以的。建议同时做内膜活检。5、活检结果为浸润癌：当宫颈癌处理。两名副高以上的妇科肿瘤医生对病人进行妇科查体，核定临床分期，制定治疗方案。宫颈锥切之后怎么办？1、CIN：o锥切前诊断CIN，锥切后诊断仍然没发现浸润癌，并且切缘无病变：这就算临床治愈了，后面定期随访就行了。如果是CIN3，年龄大，也不愿意保留子宫，也可以再做子宫全切，不过你得想清楚，医生通常不主动推荐。o锥切前诊断CIN，锥切后诊断仍然没发现浸润癌，但是切缘有病变：办法一，6个月后复查细胞学和宫颈管搔刮；办法二，专科医生会诊后，直接做子宫全切。2、锥切发现浸润癌：按宫颈癌处理3、锥切发现可疑微小浸润癌：建议再次锥切，明确诊断。孕妇怎么办？孕妇可以做TCT和HPV检查，但是只要没发现癌，原则上一般不建议取活检、做锥切和宫颈管搔刮。一切等孩子生了，产褥期过后再说。你能从中参考什么？通过以上内容大致可以回答你如下问题：我是否需要做宫颈活检？我是否需要做宫颈管搔刮？我是否需要做宫颈锥切？我就做激光、冷冻、微波等治疗可以吗？内容参考自2016年的宫颈癌筛查NCCN指南。关于宫颈筛查，和宫颈CIN的处理，基本都在里面了，仅仅作为参考涨知识用，遇到各种具体问题，请以你的主治医生的意见为准。作者：郭铭川微信公众号“郭大夫科普时间”新浪微博@铭医铭言

小刘，是一位29岁白领，因为月经量多走进了我的诊室。妇科超声提示子宫浆膜下肌瘤，直径9cm。我建议她行腹腔镜手术切除肌瘤，她考虑再三，接受了手术，最后满意地出院了。 术前盆腔核磁提示子宫底部一巨大的浆膜下肌瘤 手术中正在剥除的肌瘤 手术后缝合好的创面 像小刘这样的病人还有很多很多，病人在手术治疗前后被很多的问题困扰着，我列举如下的几个问题一一回答下。 1.子宫肌瘤手术后容易复发吗？ 子宫肌瘤患者80%是多发性子宫肌瘤，年轻（小于40岁）患者常有肌瘤为2—6个。少数患者肌瘤数目为1个或者大于6个。手术中大夫会仔细检查有无剩余的肌瘤残留，对于那么看不见摸不着的，位于子宫肌层深部像米粒大小的肌瘤大夫是不能切除的。有1/3的患者在术后间隔1-2年左右复查妇科超声提示子宫上有直径1—2cm左右的肌瘤生长，其实不是复发，是其余部位的肌瘤继续生长，属于再发。只是普通的说法称为复发，其实并不准确。 99%的子宫肌瘤都是良性的，生长缓慢，平均每年长大1cm。即使复发，也只是缓慢生长，所以并不可怕。事实上还有2/3的患者术后不会复发的。 2.子宫肌瘤除了手术以外，还有其它的治疗方法吗？ 年轻女性，希望保留子宫，保护生育功能的 子宫肌瘤患者治疗子宫肌瘤的方法有腹腔镜子宫肌瘤剥除、宫腔镜子宫肌瘤切除、开腹子宫肌瘤切除术、聚焦超声治疗和子宫动脉栓塞术。这些方法都针对不同情况的患者，各有利弊。其它还有一些药物治疗，因疗效有限，就不再赘述了。 腹腔镜子宫肌瘤剥除术是常用的手术方法，它直接剥除肌瘤，创伤相对小，疗效肯定，复发率低。一般对于直径大于6cm的浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤非常适合，对于少见的宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤，直径大于6cm，也非常适合。 宫腔镜子宫肌瘤切除术适用于切除凸向宫腔内生长的0型、I型和2型子宫粘膜下肌瘤，凡是在这个部位生长的肌瘤，都可以直接选择这种术式，创伤很小，经阴道进入子宫腔内手术，不进入腹腔，恢复快，疗效好！ 开腹子宫肌瘤剥除术适用于子宫肌瘤数量大于4个，位于肌壁间的肌瘤。有的病人肌瘤数量术前有6个，术中发现有10多个或者20多个，那就开腹剥肌瘤吧或者就不保留子宫了。 聚焦超声治疗子宫肌瘤适合治疗备孕期间的女性，而且肌瘤直径在4-6cm之间，它不用开刀，保留子宫的完整性，术后3月就可以准备受孕，缺点就是术中有肌瘤残留的可能，术后2年的复发率相对偏大。 子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤适用于年龄偏大的女性，而且肌瘤的直径小于6cm。它对缓解月经量多和痛经疗效明显，不用开刀，但只能做到让肌瘤缩小，对于年龄小于40岁的女性，肌瘤复发率相对偏大。 3.子宫肌瘤对怀孕有影响吗？ 已经有大数据严格的统计表明，对于直径小于4cm的肌瘤（非子宫粘膜下肌瘤），对怀孕几乎没有影响。对于直径大于4cm的肌瘤，建议给予治疗后再怀孕，因为这部份女性发生流产、早产、肌瘤变性、产后出血的机率会相对增大。 子宫肌瘤患者在手术后恢复3-6月大部分就可以着手怀孕了。在整个怀孕期间需向专业的产科医生咨询和得到帮助，她们会为您保驾护航的。 总之，子宫肌瘤并不可怕，向专业的医生咨询，选择合适的治疗方法很重要。您如果还有什么地方需要进一步咨询的，可以联系我。我的工作地点是天津市天津医院，河西区解放南路，妇产科门诊。目前专家门诊时间是每周五上午和下午，欢迎垂询！微信通讯录公众号上添加“天津市天津医院患者服务平台”，预约挂号即可。 天津市天津医院患者服务平台的二维码

32岁的孙某，因上环6年，月经期由原来的7天延长至10余天来到我的诊室。她有两次剖宫产手术史。经阴道超声提示环下移而且嵌顿入子宫肌层。我建议她住院治疗。 入院后在超声引导下行宫腔镜检查+宫颈扩张术+取环术。术中发现节育环两端嵌入子宫下段前壁和后壁，暴露在宫腔内部份仅只有1厘米，而且位置紧邻剖宫产术后薄弱的疤痕处。在宫腔镜的直视下，用活检钳准确而轻柔的钳夹取出了这枚肇事者——爱母环。手术时间短，损伤小，疗效非常满意。 盆腔平片提示环影 宫腔镜下的异位的节育器，两端嵌入子宫肌层。 取出的肇事者——爱母环 在我从医二十余年来，处理环嵌顿的病例很多了。爱母环是较常见的易嵌顿的种类之一。环型的设计恐怕还是有不足之处的，幸好，这种环型现在已经不再生产了。希望广大的女性朋友能远离这个危险！ 环嵌顿、简易办法取环失败并不可怕，现在有了宫腔镜技术，很多这样的病患都可以得到满意的解决。欢迎大家垂询！

2020年12月11日，闯过了疼痛这一关，剩下的日子就比较轻松了。 右下肢的沙袋在术后6小时就撤下了，术后24小时，右下肢加压包扎的纱布被换下来，我的右腿就可以自由活动了，尿管也被拨下了，恢复的感觉真好。这一天，我只需要间断地口服3片泰勒宁就可以达到满意的止痛效果了。 手术后第二天，我间断口服了2片泰勒宁。手术后第三天，我就不需要止痛药了。 我的主要负责大夫是一位40岁出头的副主任医师。她人美心善，非常和气，考虑问题也很全面，每次看到她，我的心情就变得轻松了，她细致的治疗方案让人觉得很放心，每次都盼着她下一次再来查房看我。 科室主任约50岁，责任心很强，每天都亲自带队早晚两次查房，亲自参与治疗方案的制定，减轻疼痛最关键的那支帕瑞昔布就是主任打破常规直接从麻醉科调入我住的科里给我用上的，我由衷地对她充满了尊重。 护士长和护士们眼疾手快，穿刺抽血、肌肉注射的时候都很轻柔，减轻了我的很多皮肉之苦。有几次家属不在病房时，她们还放下手里的活，静静地站在我的床边看着我输液。我很佩服这样人性化的服务，也很佩服科主任和护士长带出来这样的作风优良的队伍。 我在想，为什么那么多做过子宫动脉栓塞的患者术后都没有像我这样疼痛得剧烈？一个原因是每个人的病情不同，我子宫肌瘤有6个，选用的是不可吸收的聚乙烯醇泡沫栓塞颗粒，两侧的血管自然被栓得很严实，子宫缺血的程度就会被加强。另一个原因就是个体差异了，同样的刺激强度作用在不同的人身上，能感受出来的疼痛程度是不一样的。 12月12日中午，我知道儿子大学英语四级考试刚结束了，我与儿子视频聊了下，告诉了我的住院经过，隐去了最痛的那个夜晚。看着儿子关切的目光和放心的笑容，我心里有些宽慰。这次住院我和我的先生都选择暂时不告诉双方父母，我的父亲是一位七十多岁的老人，有些多愁善感，同样的，子女永远都是他们的软肋。 2020年12月16日，我顺利出院了。感谢周围的人对我的付出，感谢我被这个世界温柔以待！我真切地感受到了健康是这个世界上最大的财富！ 医生说让我休息一个月，三个月后观察月经量和妇科超声的变化来判断治疗的疗效。虽然我现在还不知道三个月以后会是什么情况，但还是对将来充满信心的。

我今年46岁了，我是一名妇产科的主任医师，一直在国内市级三甲医院工作。2020年12月9日，我却住院了，住进了妇产科。 我知道自己有多发性子宫肌瘤有4年了，但一直都没有月经的异常和其他的不适，所以就间隔半年到1年做1次妇科超声，复查下子宫肌瘤的生长变化。最近4月我发现自己月经量较前明显增多了,月经周期也缩短到每23天1次。两个月前的1次血常规提示血色素只有89g/L,凝血功能也出现了异常。这让我意识到了我的子宫肌瘤确实给我的身体带来了一些问题，不能停留于单纯的观察了，应该好好治一治了。 我是多发性子宫肌瘤,B超提示瘤体大大小小有6个,最大的瘤体直径5厘米。我明确的知道，多发性的子宫肌瘤，根据治疗疗效，优选的治疗方法可以有子宫肌瘤剥除术、子宫全切术或子宫动脉栓塞术，其他也有一些药物治疗，或者聚焦超声等这样的一些治疗，但是后两者治疗的疗效我并不看好。我做了经阴道的超彩超、盆腔的核磁平扫加强化、血清肿瘤标志物的检测和宫腔镜检查及子宫内膜的诊刮。经过这些检查得出来的结论是：多发性子宫肌瘤瘤体未明显突向宫腔及血C125轻度增高，有合并子宫腺肌病的可能。因为子宫肌瘤99%以上都是良性，而且生长缓慢，所以我和我的先生经过商量以后决定选择子宫动脉栓塞术来治疗。 在天津的几家大型三甲医院里，我们也进行了一些咨询和比较。很多医院都具有设备先进、功能齐全、人员素质优秀的血管介入科室和手术室。但是他们治疗的疾病的病种都是以恶性肿瘤血管栓塞止血和化疗为主，而良性的子宫肌瘤的子宫动脉栓塞术治疗的病例数人并不是很多。在天津一所著名医院里我们两次挂了一位教授的专家门诊号当面咨询。这位教授确实在做子宫肌瘤患者子宫动脉栓塞术经验比较丰富，但是她提到用可吸收性的栓塞剂——海藻微球颗粒来做栓塞时，我心中不禁有了疑惑，会不会降低治疗效果呢？最终我还是没有选择在她那里治疗。 最终我在天津市一家三甲医院住院了。由院方出面外请一家外省的教授来做我的术者。明天就是我做手术的日子了。